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2010临床执业医师实践技能考试试题及答案解析(6)

作者:91yixue 来源: 易学网 时间:2011-06-14 字体: 考试必看

2010临床执业医师实践技能考试试题及答案解析(6)

☆脊柱、四肢检查:
1.脊柱弯曲度 从病人背后观察躯干是否对称,注意脊柱有无异常弯曲及畸形(前凸、后凸、侧凸)。 检查时可用手指沿脊椎棘突,以适当压力(不使病人感到疼痛),自上向下划过,划压后皮肤上出现一条红线,以此观察脊柱有无侧弯。
正常人脊柱有四个生理性弯曲,即颈椎稍向前凸,胸椎稍向后凸,腰椎有较明显前凸,骶椎有较大幅度后凸。
2.脊椎压痛与叩击痛:
(1)脊椎压痛:用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突,观察有无压痛。脊椎出现压痛提示病变存在。
(2)脊椎叩击痛:病人取端坐位,医生左手掌面放在病人头顶,右手半握拳,以小鱼际肌部叩击左手,观察病人有无叩痛。或以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。正常脊椎无叩击痛,脊椎有病变,在病变部位,可出现叩击痛。
3.脊柱活动度:嘱病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,以观察脊柱的活动情况,注意是否有活动受限现象。
4.四肢检查:注意有无关节畸形或肿胀,肢体瘫痪,肌肉萎缩,手指震颤,杵状指,反甲,水肿等。

☆神经反射
1.浅反射:
(1)角膜反射:用一小棉花絮毛轻触角膜的边缘。被刺激一侧的眼睑立即闭合,称为直接角膜反射,若对侧眼睑也闭合,称间接角膜反射(反射中枢:桥脑)。
(2)腹壁反射:病人仰卧,使腹壁完全松弛,用较尖锐的器具(如竹签)分别在两侧上、中、下腹壁上自外向内轻轻划过。腹壁反射存在时,可看到该处腹壁肌肉收缩(反射中枢:胸髓 7~12 节)。正常人腹壁反射均可引出,但若腹壁过于松弛(老人、经产妇),过于肥胖或腹部膨胀时,可消失。
(3)提睾反射:用竹签轻划大腿内侧上方的皮肤,同侧的提睾肌即收缩,使睾丸上提,正常人提睾反射均可引出(反射中枢:腰髓 1~2 节)。
2.深层反射:
(1)二头肌反射:使病人的上肢于肘部屈曲,并使前臂稍内旋,检查者以左拇指置于患者的二头肌腱上,用叩诊锤叩打检查者的左拇指,反应为二头肌收缩,表现为前臂呈快速的屈曲运动 ( 反射中枢,颈髓 5 ~ 6 节 ) 。
(2)三头肌反射:使患者的医学教育 网 学员熊太郎提供上肢于肘部屈曲,医生应托住其前臂及肘关节。用叩诊锤叩打尺骨鹰咀的上方 1.5 ~ 2cm 处(三头肌附着部),反应为三头肌收缩,表现为前臂的伸展运动(反射中枢:颈髓 7 ~8 节)。
(3)桡骨膜反射:使病人肘关节半屈曲,前臂略外旋,腕关节自然垂下,医生以叩诊锤叩击桡骨茎突上方,出现前臂旋前及肘屈运动 ( 反射中枢:颈髓 5 ~ 8 节 ) 。
(4) 膝腱反射:病人取坐位,小腿自然下垂或仰卧位,医生用左手在病人腘窝部托起下肢,使髋、膝关节稍屈曲,用叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。反应为四头肌收缩,表现为小腿伸展(反射中枢:腰髓 2 ~ 4 节)。
(5) 跟腱反射:使病人仰卧位,膝半屈,下肢外展及外旋,医生用手扶病人的脚趾稍向背屈,用叩诊锤叩打跟腱,反应为腓肠肌收缩,表现为足向跖面屈曲(反射中枢:骶髓 1~ 2 节)。
3.病理反射:
(1) 巴彬斯基(Babinski)征:用竹签或叩诊锤柄的尖端,由足跟开始沿足底外侧向前轻划,至小趾跟部再转向拇趾侧,正常时反应为拇趾及其他四趾跖屈,如表现为拇趾背曲,其余四趾呈扇形展开,即为巴氏征阳性,此征见于锥体束疾患,亦可在意识不清或深睡时出现。
(2) 奥贲汉姆(0ppenheim)征:医生用拇指及食指沿病人胫骨前缘用力由上向下推动,如拇趾背曲、四趾展开者为阳性。
(3) 戈尔登(Gordon)征:握挤腓肠肌时,有巴彬斯基征反应者为阳性。
(4) 卡达克(Chaddock)征:用竹签划足背外侧时,有巴彬斯基征反应者为阳性。
(5) 霍夫曼(Hoffmann)征:医生用左手握住病人前臂近腕关节处,右手食指和中指夹住病人中指,并向前上方提拉,再用拇指的指甲急速弹刮病人中指的指甲,如有拇指屈曲内收,其余手指末节有屈曲动作,即为阳性反应。
4.脑膜刺激征:
(1) 颈项强直:屈曲病人颈部时有明显的抵抗感者,称为颈强直。
(2) 克尼格(Kernig)征:患者仰卧,先将一侧髋关节和膝关节屈曲成直角,然后用手抬高小腿,若在135°以内出现抵抗感,并感疼痛,即为克氏征阳性。
(3) 布鲁辛斯基(Brudzinski)征:病人仰卧,两下肢自然伸直,医生用手使病人颈部向前屈曲,若膝关节与髋关节有反射性屈曲者即为阳性。

☆电除颤
以下单位均是J
房颤100-200
房扑50-100
室上性心动过速100-150
室性心动过速100-200
心室颤动200-360
☆消毒范围
乳腺癌:前至对侧锁骨中线,后至腋后线,上过锁骨及上臂,下过肚脐平行线。如大腿取皮,则大腿过膝,周圈消毒。
胃部手术消毒区范围:上界为两侧腋窝皱褶处连线,也有为两乳头连线;下界至下肢股骨上1.3处(相当于会阴部水平线);两侧界为腋前线。

☆下肢骨折如果你是急救医生准备什么要怎么做

先是清创,伤后早期(8小时以内) 的新鲜开放性骨折伤口,应尽快施行清创术,彻底清除污染创面的失活组织和异物,闭合创口可以防止伤口发生感染。因此, 必须努力争取在6~8小时之内施行清创闭合术。缝合时也要注意伤口有否张力,皮肤缺损较小,缝合时无张力可直接缝合。
止血:
1.加压包扎法为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口,再用绷带加压包扎。  
2.堵塞止血法用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内,再用绷带、三角巾或四头带加压包扎,松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。  
3.指压止血法用手指压迫出血的血管上端,即近心端,使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。

一期闭合创口必须在无张力情况下进行,绝对不可勉强直接缝合。否则创口内部张力增大,血液供应受到影响,造成皮肤边缘及深部组织缺血性坏死,使发生感染的危险性增加。
对开放性骨折要求尽快妥善有效的骨折固定,尽量减少对组织再损伤,简单的外固定能达到有效治疗目的者采用外固定,内固定由于操作复杂,可能会增加感染的机会,但内固定比较牢固可靠,要根据伤口情况慎重使用。
外固定器对开放性骨折的骨折固定具有独特效果,方法简便,固定可靠,便于创面处理,且有利于功能锻炼,对各类开放性骨折均较适合。
抗生素在开放性骨折治疗中是必不可少的,用药必须尽早使用,局部高浓度抗生素对抑制细菌或杀菌仍有一定效果,足量抗生素静脉给药途径最适宜

☆第一次放肝硬化大量腹水不能超过多少,为什么要能加腹带
一次放腹水不能超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。加腹带是为了防止腹内压短时间内下降。
☆为什么先清创再缝合?
以免造成感染。
☆发现条形物考虑哪些疾病
考虑肠结核、肠梗阻的可能性最大。

☆除颤后转为细颤该怎么处理?
由粗颤转为细颤,除颤成功率仅为 1/3,此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.5~1mg后重复电击除颤。
☆肩胛甲角体位?
胛骨摄影体位:被检者面向摄影架,患侧向前斜立,双足分开约30厘米以稳定身体,患肢上臂向前上方抬高,前臂及枕部环抱,使肩胛骨沿胸壁向前移动,肩胛骨外缘贴近片盒,内外缘连线与胶片垂医 学教育 网学员熊太郎提供直。中心线:水平方向,经肩胛骨內缘中部射入胶片。
☆膀胱叩诊:在耻骨联合上方进行。膀胱空虚时,因肠管的遮盖,叩诊呈鼓音,叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时,耻骨上方可叩出圆形浊音区。在妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫肌瘤等,该区叩诊也呈浊音,应予鉴别:排尿或导尿后复查,如浊音区消失,即为尿潴留所致膀胱肿大。腹水时,耻骨上方叩诊也可有浊音区,但浊音区的弧形上缘凹向脐部,而胀大的膀胱区其浊音区弧形上缘则凸向脐部。
☆病史采集模板
关于病史采集问诊请套用以下模板。
问诊
  (一)一般项目
  (二)主诉 主要症状+时间。
  (三)现病史
  1.起病情况与患病的时间
  2.主要症状的特点
  包括主要症状出现的部位、性质,持续时间,程度,缓解或加剧的因素。
  3.病因与诱因
  4.病情的发展与演变
  5.伴随症状
  6.诊治经过
  7.病程中一般情况
  精神、饮食、睡眠、二便、体重变化。
  (四)既往史
  既往病史,外伤、手术史,食物、药物过敏史,预防接种史,(尤其注意与现病史相关的疾病)。
  (五)系统回顾(临床写大病例涉及到,考试时不涉及)
  (六)个人史
  是否有疫区、疫水接触史。是否有烟酒嗜好,如有,吸烟、饮酒量估计。不洁性交史、冶游史
  (七)月经婚育史
  初潮年龄末次月经时间(LMP)或绝经年龄
  是否结婚,结婚年龄(男性患者问此项即可)。
  妊娠次数、生育次数等。
  (八)家族史
  是否有重大遗传性疾病家族史,家族中是否有类似疾病史。

☆左半结肠癌消毒(问:如果中间留有空白怎么办)
全部再涂一遍。

☆胃二次手术消毒范围
手术消毒区范围:上界为两侧腋窝皱褶处连线,也有为两乳头连线;下界至下肢股骨上1.3处(相当于会阴部水平线);两侧界为腋前线。
☆肺部听诊,膝盖小腿体检
肺界叩诊:通常检查锁骨中线和肩胛下角线上的肺下界。叩诊音由清音区移向浊/实音区时为肺下界。
(1)正常肺下界:右锁骨中线第6肋间、左右腋中线第8肋间、左右肩胛下角线第10肋间,体型瘦长者可下移一个肋间,体型肥胖者可上移一个肋间。左锁骨中线上有心脏影响,不检查肺下界。  
(2)肺下界检查异常:肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。单侧肺下界下移常见于气胸,双侧下移常见于阻塞性肺气肿。  
(3)肺底移动度:先于平静呼吸医学教 育 网学员熊太郎提供时叩出肺下界,然后嘱患者深吸气后屏气,同时向下叩诊,清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸,然后再深呼气后屏气,自上向下叩至浊音,标记。两标记之间的距离即为肺下界移动度。正常为6~8cm。肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病,以及胸腔积液和胸膜粘连等。
膝关节:
1.视诊 膝外翻,膝内翻,膝反张,肿胀,肌肉萎缩。
2.触诊 压痛,肿块,摩擦感,活动度。其他,常用的检查方法有浮髌试验等。 
3.动诊 膝关节伸直位为中立位,即0°。膝屈曲120°~l50°;过伸5°~l0°。在完全伸直位,无侧向活动;随着膝屈曲度的增加,可增加侧向括动和旋转活动。膝关节在伸直结束前20°内,有外旋交锁,使膝于完全伸直位得到稳定。从完全伸直开始屈曲时,膝出现内旋,使膝解锁。
4.量诊 膝关节的周径可在髌骨上极缘、髌骨中部和髌骨下极缘进行测量。
小腿:
1.视诊 有无红肿,畸形等。
2.触诊 压痛,摩擦感,等。
3.动诊 踝关节活动等。
4.量诊 双小腿是否等长等。
☆阑尾炎换药的时间?感染时第二次换药时间是多少?非感染时第二次换药时间是多少?
一般术后三天更换敷料。注意观察伤口有无感染、切口机周围皮肤由于红肿、脓液。感染时隔日换药,非感染三天一换。
☆上臂开放性骨折,无进行性出血。三角巾固定。
上臂骨折固定:将夹板放在骨折上臂的外侧,用绷带固定;再固定肩肘关节,用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前,另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定,可用三角巾先将伤肢固定于胸廓,然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。
☆隔离衣的更换时间?同步电复律与非同步电复律有什么区别?
隔离衣一天一换,污染或变湿立即更换;
☆四肢浅静脉穿刺部位分别是?
如遇四肢无法穿刺,还有那些部位可以穿刺?
四肢浅静脉穿刺部位并无固定要求。择手足部位的较直、管腔稍粗一些的血管。
如四肢无法穿刺,可以选择股静脉,颈静脉等。
淋巴瘤切开缝合
☆请问胃切除二次手术的消毒范围,胃大切术后形成瘘管的处理
胃大切术后形成瘘管需要二次手术手术消毒区范围:上界为两侧腋窝皱褶处连线,也有为两乳头连线;下界至下肢股骨上1.3处(相当于会阴部水平线);两侧界为腋前线。
 



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